烧伤后肠系膜上动脉综合征

流行病学：

病因：

发病机制：

    1.解剖因素  十二指肠横段(即第四段)位于肠系膜上动脉与腹主动脉构成的夹角内，它自右向左在腹主动脉前方横过第三腰椎前方被后腹膜固定，连接十二指肠升段的空肠曲为屈氏韧带所固定。腹主动脉在第一腰椎平面分出肠系膜上动脉，该动脉在胰腺下通过，分出结肠中动脉后跨越十二指肠。正常成年人的夹角平均为56°(范围47°～60°)，从夹角顶点到十二指肠之间的距离平均为14cm。如果夹角过小，十二指肠就会被肠系膜上动脉和腹主动脉夹住而发生十二指肠梗阻。严重烧伤合并肠系膜上动脉综合征的患者，据测量夹角平均为14.6°，间距平均为2.3cm。烧伤和严重脓毒症患者因高代谢反应，负氮平衡、体重下降或营养不良，引起脂肪分解以补充能量不足，使肠系膜及腹膜后脂肪明显减少。此外，患者因长期平卧，致肠系膜上动脉牵拉，使腹主动脉和肠系膜上动脉的夹角变小，肠系膜上动脉压迫其后的十二指肠，发生十二指肠梗阻。当患者立位时，小肠过度下垂，或者腰椎前突增加时，使夹角呈锐角，加重对十二指肠的压迫。这些解剖生理上的变异是造成肠系膜上动脉综合征的基本条件。

    2.诱发因素  在严重烧伤或伴脓毒症时，胃和十二指肠张力及动力减弱，引起运动障碍和排空迟缓。由于麻醉或给氧技术不正确，使大量气体进入胃内，均可引起胃高度扩张，胃平滑肌收缩力减弱，同时胀大的胃可能将小肠推向下方，使小肠系膜过分牵拉，致肠系膜上动脉压迫十二指肠第四段。上述因素可同时存在并互为因果。

临床表现：肠系膜上动脉综合征的发病时间大多数在烧伤后3～4星期，也可发生在伤后10天左右。在临床上表现为饭后无痛性饱胀、呃逆、恶心、上腹或脐周轻度疼痛，随后发生喷射性呕吐。呕吐物为深绿色或棕色，含有胆汁，pH为碱性或中性，每天总量可达2500～5000ml，隐血试验可呈强阳性。平卧位时症状显著，更换体位或俯卧位时可使之缓解。明显的体重下降，是该综合征又一特征性表现。

    腹部检查可见上腹部饱满，有时可见胃型，严重时全腹胀满，有震水音。可有轻度压痛，无腹肌紧张或反跳痛，未出现高亢的肠鸣音。严重的病例可出现重度脱水、酸碱紊乱，甚至发生休克。上腹部可听到收缩期杂音，随体位改变而消失。

    烧伤后并发肠系膜上动脉综合征的患者，同时并发应激性溃疡者较多。Reckler等报告的19例并发肠系膜上动脉综合征中有5例同时并发胃、十二指肠应激性溃疡。

鉴别诊断：

治疗：烧伤合并肠系膜上动脉综合征，一般应先采取非手术疗法。包括：①禁食，放置胃管持续引流减压，同时可用温盐水洗胃，以防急性胃扩张。引流的胃液量少于30ml/h时，提示梗阻已解除，可停止胃肠减压。②病情较轻的患者可在进食时或餐后取俯卧位，有利于减轻肠系膜上动脉的压迫，缓解梗阻症状。③加强营养，纠正水、电解质和酸碱紊乱，维护内环境稳定状态。静脉内高营养疗法系最佳选择，葡萄糖与脂肪乳剂热量之比应为1∶1～3∶1，即脂肪乳剂提供人体非蛋白质热量的30%～50%和氨基酸组成，可经中心静脉或外周静脉输入。该方法可为患者提供主要的甚至全部的营养素，增加脂肪的同时增加体内蛋白质的含量，有利于氮平衡的恢复和体重增加，有利于夹角内脂肪沉积和夹角扩大，达到梗阻解除的目的。④如果置入M-A双腔管(在X线透视下或十二指肠镜直视下使M-A管尖端通过梗阻部位，进入屈氏韧带下空肠内10～20cm，予以固定)，既可行胃十二指肠持续减压引流，又可进行肠道营养支持，定时灌入要素膳等营养食品。肠道营养可明显增加内脏血流量，改善肠道黏膜屏障功能，促进小肠消化吸收，改善全身营养状态。⑤重视体位的调整，宜取俯卧位或侧卧位。

    非手术治疗不能奏效时，应采用手术治疗。常用的手术是空肠造口术或针刺空肠置管(needle catheter jejunostomy，NCJ)，给予高营养流质或要素膳等肠道营养，改善营养状态。当十二指肠梗阻解除，经口肠道营养业已建立，方可拔除空肠造口管，一般约需10天。如果空肠造口后十二指肠梗阻未解除，可行十二指肠空肠侧侧吻合，这有助于胃十二指肠肌肉张力的恢复，增强胃肠动力，促进胃肠血流改善，有助于营养物质的消化与吸收。如果合并应激性溃疡引起的大出血或穿孔，应进行胃大部切除和(或)胃空肠吻合术。

预后：

预防：